平安彩票

数字图书馆
两学一做

南宁市第二人民医院(广西医科大学第三附属医院、广西医科大学第三临床医学院)始建于1952年,是一所集医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等综合性医院。医院医疗集团包括院本部、市儿童医院、市第二妇幼保健院、市第二人民医院五象医院、江南区人民医院、良庆区人民医院、空港医院、良庆镇中心卫生院、蟠龙西邻家广场服务中心…[详细]

地理位置

当前位置:就医导诊首页 >> 医保政策 >> 正文

基本医疗保险政策知识问答

2012-12-06 09:55:00   作者:医保办   来源:南宁市第二人民医院   浏览量:1198

一、基本医疗保险政策与规定

1.什么是统筹基金的起付额?

答:统筹基金的起付金额,指参保人员每次住院,在统筹基金与参保人员共同支付医疗费用之前(即进入“共付段”之前),个人按规定先行自付的医疗费用金额。

城镇职工统筹基金起付标准:

年内第一次住院:三级定点医院为700元;二级定点医院600元;一级定点医院300元;

第二次及以上住院:三级定点医院为400元;二级定点医院200元;一级定点医院100元。

2.基本医疗保险用药分为几类?

答:按照《广西壮族自治区医疗保险药品目录》的规定,基本医疗保险药品分为甲、乙两类:

    甲类药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格较低的药品。

    乙类药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比甲类药品价格略高的药品。

3.基本医疗保险门诊处方的管理规定?

答:门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。

4.什么是基本医疗保险门诊慢性病(门诊大病)?享受哪些待遇?

  :经有关专家确认、区、市社会保险事业局批准的部分诊断明确并需要门诊长期取药或治疗的疾病列为基本医疗保险部分门诊慢性病。确认为基本医疗保险门诊慢性病的药品费用纳入统筹基金支付范围,参保人员支付慢性病起付标准后,可享受住院医疗费按比例支付的待遇。

5.列入基本医疗保险统筹基金按比例支付的基本医疗保险门诊慢性病的范围有哪些?

答:冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压病(高危组)、帕金森氏综合症、肝硬化、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、慢性充血性心衰、甲亢、脑血管疾病后遗症、慢性活动性肝炎治疗巩固期、银屑病、系统性红斑狼疮、精神病(限于精神分裂症、偏执性精神障碍)、再生障碍性贫血、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、类风湿性关节炎、结核病活动期、血友病、重型和中间型地中海贫血。

6、下列范围发生的医疗费用,城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付:

答:一)在非定点医疗机构发生的(因急危重症在非定点医疗机            构急诊住院的除外);

 (二)因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

 (三)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的;

 (四)因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的;

 (五)未经批准在统筹地区外就医的;

 (六)在境外(含港、澳、台地区)就医的;

 (七)应当从工伤保险基金中支付的;

 (八)应当由公共卫生负担的;

 (九)国家、自治区有关文件规定不予支付的其他项目及费用。

 

.区直医保政策问答

1、门诊慢性病的起付标准及统筹基金支付比例各是多少?

答:已办理《门诊慢性病治疗卡》的参保人员,每个年度的门诊慢性病医疗费用,由个人自付乙类自付部分以后,再支付统筹基金起付标准600元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在职职工统筹基金支付85%,满69周岁及以下的退休人员为90%,满70周岁及以上人员为95%

    慢性肾功功能衰竭(尿毒症期)、各种恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗三种疾病在进行结算时,不设统筹基金起付标准,使用其范围内药品及诊疗项目先由个人自付一定比例,其余费用由统筹基金支付:在职人员自付15%,统筹基金支付85%,退休人员自付8%,统筹基金支付92%

2、参保人员住院费用统筹医疗基金的支付比例是多少?

 答: 在职职工统筹基金支付85%,满69周岁及以下的退休人员为90%70周岁及以上退休人员为95%

3、住院床位费统筹基金支付标准是多少?

答:床位费(包括普通病房床位费、特殊功能床位费、急诊留观床位费、门诊观察床位费)统筹基金支付标准为25/床·日,低于标准的按实际发生结算,超过标准以上部分由参保人员个人支付。

4. 个人帐户有哪些用途?

答:(1) 支付门诊医疗费;  

(2)支付购买符合基本医疗保险目录范围内的药品费;

(3)支付住院医疗费中个人负担部分;

5.使用乙类药品、医用材料等个人支付的比例是多少?

答:(1)使用区《药品目录》中的乙类药品和使用《医疗服务项目》中的乙类医用服务项目、医疗材料的,先由个人自付15%的费用后,再按基本医疗保险规定的比例支付。

(2)使用《药品目录》中“增大自付比例”、“限价格”的药品和使用《医疗服务项目》中的丙类医用服务项目、医用材料时;先由个人自付20%的费用后,再按基本医疗保险规定的比例支付。

(3)因病情需要,经区社保同意安装进口心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料以及中外合资医用产品及材料等先由个人自费支付30%后,再按基本医疗保险规定的比例支付。 

.南宁市城镇职工医保政策问答

1.参保职工每次在定点医疗机构的住院医疗费用,职工个人和统筹医疗基金的支付比例各是多少?

答:起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付,标准如下:

住院医疗费

个人自付比例(%

统筹基金支付比例(%

在职

退休

在职

退休

起付额以上至10000元部分

15

10

85

90

10000元以上(不含10000

元)至最高限额部分

10

5

90

95

统筹地区内因急危重症到非定点医疗机构住院治疗,经批准转统筹地区以外住院治疗,及其他符合规定的异地住院医疗费用,个人自付比例增加5个百分点,统筹基金支付比例相应减少5个百分点。

2.门诊特定项目支付比例?

答:经审批后,门诊特定项目由统筹基金与参保个人按比例支付,标准如下:

()门急诊留观:参保人员每次在定点医疗机构急诊观察室留院观察时所发生的医疗费用的支付办法与住院医疗费用的支付办法相同。

()家庭病床:在职职工,2个月内由个人支付20%,统筹基金支付80%;第3个月起个人支付30%,统筹基金支付70%。退休人员,2个月内由个人支付10%,统筹基金支付90%;第3个月起个人支付15%,统筹基金支付85%

()门诊大病:

(1)各种恶性肿瘤化疗、放疗、经批准的器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析:在职职工个人支付15%,退休人员个人支付8%,由统筹基金分别支付85%92%

(2)除恶性肿瘤化疗、放疗、器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析外,在1个月内所用限定药品累计费用超过200/月以上的部分,在职职工个人支付20%,统筹基金支付80%;退休人员支付10%,统筹基金支付90%

(3)门诊大病统筹支付待遇有效期为一年,门诊大病治疗卡实行一年一审制度。

3.个人账户支付范围?

答:城镇职工基本医疗保险个人账户资金可用于支付参保人员本人在我市基本医疗保险定点医疗机构就医发生的、由个人负担的医疗费用。

4.门诊大病起付标准是多少?

答:城镇职工基本医疗保险门诊大病起付标准200/.人。

5. 使用“乙类目录”的药品,个人支付的比例是多少?

答:使用“乙类目录”的药品所发生的费用,应由个人先按15%的比例支付,再进入基本医疗保险统筹支付范围,由统筹基金与个人按比例共同支付;其中“乙类目录”中“增大自付比例”的药品,由个人先按20%的比例支付,再进入基本医疗保险统筹支付范围,由统筹基金与个人按比例共同支付。

6.体内置入材料统筹基金支付标准是多少?

答:因病情需要,在特殊治疗中使用人工器官、体内置入材料发生的费用,经社会保险经办机构批准后,在统筹基金最高支付限额内直接由个人和统筹基金共同支付,标准如下:国产材料由统筹基金支付70%;进口材料由统筹基金支付50%

7.住院床位费统筹基金支付的标准是多少?

答:城镇职工基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为25/.日;支付重症监护病房床位费最高标准为30/.

床位费实际发生额低于以上标准的,按实际结算。

.南宁市居民医保政策

1.住院医疗费如何结算?(包括急诊留观)

答:(1)居民统筹基金起付标准:

年内第一次住院:社区卫生服务机构100元;一级定点医院150元;二级定点医院300元;三级定点医院为500元;

第二次及以上住院:社区卫生服务机构50元;一级定点医院100元;二级定点医院150元;三级定点医院为300元;在校学生和未成年居民住院,不分医疗机构等级,每次住院起付标准为100元。

2)起付标准以上部分:按统筹基金支付比例结算。既:在社区卫生服务机构住院的(下同)统筹基金支付85%,一级定点医疗机构支付80%,二级定点医疗机构支付70%,三级定点医疗机构支付45%

3)经批准使用的体内置入材料,统筹基金支付标准为:进口材料支付30%,国产材料支付40%

4)经批准使用的单项5000元及以上的诊疗项目所发生的费用,基本医疗保险统筹基金按30%比例支付。

5)统筹基金支付床位费最高标准为20/.日。床位费实际发生额低于以上标准的,按实际发生额结算。

6)统筹地区外住院及统筹地区内因急诊在非定点医疗机构住院治疗的医疗费用,个人自付比例提高5个百分点。

2.门诊大病医疗费用结算

门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内,参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用,由个人自付30%,统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用,统筹基金不再支付。

门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下:

              病名          统筹基金限额支付标准(年度)

  1        冠心病                                  800/

  2        高血压病(高危组)                      800/

  3        糖尿病                                  800/

  4        甲亢                                    800/

  5        慢性肝炎治疗巩固期                      800/

  6        慢性阻塞性肺疾病                        800/

  7        银屑病                                  800/

  8  精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)       1000/

  9        类风湿性关节炎                         1000/

 10        脑血管疾病后遗症期                     1000/

 11        系统性红斑狼疮                         1000/

 12        帕金森氏综合症                         1000/

 13        慢性充血性心衰                         1000/

 14        肝硬化                                 1000/

 15        结核病活动期                           1500/

 16        再生障碍性贫血                         2500/

 17        重型和中间型地中海贫血                10000/

 18        血友病                                10000/

 191   慢性肾功能不全                         2500/

 192   慢性肾功能不全(透析治疗)            25000/

 201   各种恶性肿瘤(非放、化疗)            10000/

 202   各种恶性肿瘤(放、化疗)              25000/

 21       器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗         25000/

    门诊大病病种范围、支付方式和支付标准,可根据实施情况的变化,由市社会保险行政部门进行适时调整。

以上政策问答如有不到之处或变更,按区、市最新政策文件执行。

3.新生儿如何享受医疗保险待遇?

答:新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受医疗保险待遇。

五、南宁市级机关事业单位女职工生育医疗费用直接结算办法。

答:2013121日起,试行女职工生育医疗费用直接结算。

1)适用对象为南宁市本级列入公务员法实施范围的国家行政机关、市本级财政全额拨款或差额补贴的事业单位、参照公务员法管理的人民团体和群众团体的在编女职工。

2)南宁市二级及以上设置妇产科的部分基本医疗保险定点医疗机构。我院为试点之一。

3)费用范围:符合计划生育政策的生育费用(包括符合规定的产前检查费用和生育检查费、接生费、手术费、普通床位费、治疗费及在医疗保险基本用药目录内的药品费用),女职工在协议医疗机构只需支付应由个人负担的医疗费用,余下部分由市社保局与协议医疗机构结算。

4)结算流程:生育 女职工在试行直接结算的医疗机构办理生育立卡时,凭单位证明、医保IC卡、身份证和准生证到医疗机构医保科办理审批申请。审批通过后,女职工在门诊行产前检查和住院生产时,在市医保结算窗口,出示直接结算审批表,刷医保IC卡结算医疗费用。实施计划生育手术 女职工在手术前凭单位证明、医保IC卡、身份证到医疗机构医保科办理审批申请。审批通过后,女职工在门诊行放置(取出)宫内节育器、输卵管结扎术、计划生育引产术等计生手术时,出示直接结算审批表,刷医保IC卡结算医疗费用。

 

 

                                     南宁市第二人民医院医保科

                                       二〇一四年六月一日

 

 

责任编辑:陈璐
关闭
友情链接:博乐彩票官网  澳彩网彩票  鸿利彩票  澳彩网彩票  博乐彩票  大发彩票  金巴黎彩票官网  云鼎彩票  

免责声明: 本站资料及图片来源互联网文章,本网不承担任何由内容信息所引起的争议和法律责任。所有作品版权归原创作者所有,与本站立场无关,如用户分享不慎侵犯了您的权益,请联系我们告知,我们将做删除处理!